Formulaire d’affiliation

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Numéro du client*

Ce numéro est composé de 6 chiffres.
Votre employeur offre une assurance hospitalisation pour vous et les membres de votre famille.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour demander cette assurance pour vous-même et les membres de votre famille.

Remarque : lorsque nous traiterons votre demande, nous vérifierons quelles sont les polices auxquelles vous avez droit via votre employeur et nous vous affilierons. Nous vous enverrons un certificat d'assurance comme confirmation de votre affiliation.
Votre employeur, la STIB/MIVB, offre une assurance hospitalisation pour vous et les membres de votre famille.

En tant que salarié, vous êtes automatiquement affilié un an après votre entrée en service.

Si vous désirez vous affilier plus tôt (au cours de la 1ère année après votre entrée en service), vous pouvez vous affilier de façon facultative moyennant le paiement de la prime. Attention : dans ce cas, vous devez demander l'affiliation dans les 3 mois qui suivent l'entrée en service.

Les membres de votre famille peuvent s'affilier dès que vous êtes affilié.

Remplissez le formulaire ci-dessous pour vous affilier et / ou les membres de votre famille.

Vous pouvez trouver les conditions de la police ici.
L'employé(e)
Prénom de l'employé(e)*
Nom de l'employé(e)*
Date de naissance de l'employé(e)*
DD slash MM slash YYYY
ID de l'assuré

Vous pouvez le trouver sur votre attestation d'assurance, décompte des frais ou dans une communication personnelle de notre part.
Rijksregisternummer*
Geslacht*
- V
- M
Vos données
Werkboeknummer
Personeelsnummer
Rue*
Numéro*
Boîte
Code postal*
Localité*
Pays**
Langue*
Adresse e-mail*
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Nous vous recommandons d'utiliser une adresse e-mail privée.
Numéro de téléphone
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CategorieVerzekerde
Garantie
Nom de l'employeur*
Date d'entrée en service*
DD slash MM slash YYYY
Affilier à la garantie*
- Plan Hospitalisation
- Plan Ambulatoire
Waarborg CEPA
Jouw keuze*
Tarief en toepassing van je verzekering vindt u in bij de veelgestelde vragen hieronder.
Hidden
Datum onderschrijving
DD slash MM slash YYYY
Datum in dienst
DD slash MM slash YYYY
Hidden
Datum aansluiting*
DD slash MM slash YYYY
Hidden
Wedde*
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% TWST*
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Toestand*
Was je reeds verzekerd op de polis Gewaarborgd Inkomen van CEPA vóór 01/09/2020?*
- Ja
- Nee
Waarborg Verenigde Ziekenhuizen van Waas & Durme
Datum in dienst
DD slash MM slash YYYY
Jouw keuze*
- Ik wens mij uit te schrijven voor deze facultatieve bijkomende verzekering gewaarborgd inkomen en behoud enkel het basisplan. Ik heb goed begrepen dat later opnieuw aansluiten niet mogelijk is.
- Ik wens mij in te schrijven voor de facultatieve bijkomende verzekering gewaarborgd inkomen, bovenop het basisplan.
Was je reeds aangesloten op de facultatief bijkomende verzekering?*
- Ja
- Nee
Données des membres de la famille
Les membres suivants de la famille peuvent s'affilier :
- Partenaire : partenaire cohabitant ou conjoint(e)
- Enfants : les enfants ayant droit aux allocations familiales
Si vous souhaitez affilier les membres de votre famille à l'assurance hospitalisation, vous devez affilier chaque membre de votre famille, sauf ceux qui sont déjà affiliés à une assurance similaire.

Vous pouvez affilier les coassurés (votre partenaire et vos enfants) à votre plan médical dès qu'ils y ont droit. C'est au plus tôt le jour où commence votre propre affiliation en tant qu'assuré principal. Vous disposez de trois mois après le premier jour où ils peuvent être affiliés pour introduire la demande à temps.

Vous le faites seulement après cette période de trois mois ? C'est ce qu'on appelle une affiliation tardive. Dans ce cas, vous devez compter avec un délai d'attente de douze mois.
Quels membres de votre famille souhaitez-vous affilier ?
- Mon partenaire
- Mon enfant / Mes enfants
Situation familiale*
- Mon / ma partenaire a sa propre assurance
- Je n'ai pas de partenaire
Données partenaire
Nom Prénom Actions
Modifier

Supprimer
0 Partenaires.
Nombre maximal de partenaires ajouté
Pour quelle raison souhaitez-vous affilier votre partenaire ?*
- Entrée en service de l’assuré principal
- Cohabitant / marié
- Résilier une assurance similaire
Date début d’affiliation de l’assuré principal*
DD slash MM slash YYYY
Depuis quand êtes-vous marié/cohabitant ?*
DD slash MM slash YYYY
Date de résiliation d'une assurance similaire ?*
DD slash MM slash YYYY
Affilier à la garantie*
- Plan Hospitalisation
- Plan Ambulatoire
Affilier à la garantie*
- Hospi
- Hospi Plus
- Hospi Top
Consultez les conditions de police des différentes garanties via le lien en haut de cette page.
Tous les membres de la famille doivent s'affilier à la même police
Données enfants
Nom Prénom Actions
Modifier

Supprimer
0 Enfants.
Nombre maximal de enfants ajouté
Pour quelle raison souhaitez-vous affilier votre (vos) enfant(s) ?*
- Entrée en service de l’assuré principal
- Naissance / adoption / enfant sous tutelle / enfant en famille d'accueil / autre
- Résilier une assurance similaire
Date début d’affiliation de l’assuré principal*
DD slash MM slash YYYY
Depuis quand l’enfant fait-il partie de la famille ?*
DD slash MM slash YYYY
Date de résiliation d'une assurance similaire ?*
DD slash MM slash YYYY
Affilier à la garantie*
- Plan Hospitalisation
- Plan Ambulatoire
Affilier à la garantie*
- Hospi
- Hospi Plus
- Hospi Top
Consultez les conditions de police des différentes garanties via le lien en haut de cette page.
Tous les membres de la famille doivent s'affilier à la même police
Confirmation
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- Je certifie que les réponses sont exhaustives et correspondent à la réalité.*
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- Ik bevestig dat ik vandaag 100% arbeidsgeschikt ben. *
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- J'accepte la politique de confidentialité de Vanbreda Risks & Benefits et les droits y repris que je peux exercer en tant que personne concernée, les règles de conduite d'AssurMiFID et les conditions générales de Health Care Digital pour l'utilisation d'AssurPharma et de l'application. Ces données (y compris mes données de santé) peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits aux fins du service client, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres, du paiement des sommes d'assurance, ainsi que du bon fonctionnement de ses services. Si cela s'avère nécessaire aux fins de l'exécution du contrat ou si la loi le requiert, Vanbreda Risk & Benefits pourra transmettre mes données à caractère personnel à des tiers (assureurs, experts, médecins-conseilscontrôle, etc.). *

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0 Enfants.

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Waarborg Verenigde Ziekenhuizen van Waas & Durme

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