Formulier Ik word digitaal

Kies je voor veilige, digitale communicatie? Vul dan per gezinslid onderstaand formulier in en word digitaal in 1-2-3.

Persoonlijke gegevens
Voornaam*
Achternaam*
Telefoonnummer
E-mail*
E-mailadres Bevestig e-mailadres

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.
Geboortedatum*
DD slash MM slash YYYY
Verzekerde ID

Je kan dit terugvinden op je verzekeringsattest, afrekeningsnota of onderaan een persoonlijke communicatie van ons.
Werkgever
Bankgegevens
IBAN*

Dit is je bankrekeningnummer wat je terugvindt op jouw bankkaart en bestaat uit 16 tot 27 tekens.
BIC

Dit is een unieke identificatiecode van je bank, dewelke je terugvindt op jouw bankkaart.
Naam begunstigde*
Voornaam * Achternaam *
Hidden
Elektronische bevestiging
*
- Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. *
*
- Ik ga akkoord met het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits en de hierin opgenomen rechten die ik als betrokkene kan uitoefenen; alsook met de Algemene Voorwaarden van Health Care Digitaal en de AssurMiFID regels.
  Deze gegevens (incl. mijn gezondheidsgegevens) mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op de cliëntenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van de contracten en schadegevallen, de betaling van verzekeringssommen, alsook de goede werking van haar diensten. Indien dit nodig is voor de uitvoering van de overeenkomst of verplicht wordt door de wet, mag Vanbreda Risk & Benefits mijn persoonsgegevens doorgeven aan derde personen (verzekeraars, experten, controle-artsen,…). *

Persoonlijke gegevens