Arbeidsongeschikt Schadeaangifte

Wij vragen je om enkel gebruik te maken van dit formulier nadat je van ons reeds de aangiftebundel hebt ontvangen.

Gegevens werkgever

Naam werkgever*

Functie*

Tewerkstellingspercentage

Werkregime uren / week

Persoonlijke gegevens

Jouw naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat Huisnummer + toevoeging Gemeente Postcode Land

Telefoon- of gsm-nummer

E-mailadres*

E-mailadres Bevestig e-mailadres

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.

Geboortedatum*

Rijksregisternummer*

Verzekerde ID

Je kan dit terugvinden op de aangiftebundel die we jou hebben toegestuurd.

Bankgegevens

IBAN*

Dit is je bankrekeningnummer wat je terugvindt op jouw bankkaart en bestaat uit 8 tot 11 tekens.

BIC

Dit is een unieke identificatiecode van je bank, dewelke je terugvindt op jouw bankkaart.

Op naam van*

Voornaam Achternaam

Is dit een buitenlandse bank?*

Nee
Ja

Naam van de bank*

Adres van bank*

Straat Huisnummer + toevoeging Gemeente Postcode Land

Gegevens schadeaangifte

Heb je bij een andere maatschappij of organisme een verzekering met soortgelijke waarborgen?*

Nee
Ja

Naam van andere verzekeringsmaatschappij of organisme

Adres van andere verzekeringsmaatschappij of organisme*

Straat Huisnummer + toevoeging Gemeente Postcode Land

Polisnummer*

Zijn je beroepsinkomsten belastbaar in België?*

Nee
Ja

Waarover gaat je aangifte?*

Ziekte
Ongeval
Zwangerschap

Details ziekte

Aan welke aandoening lijd je?*

Leed je voor deze ziekte aan een andere handicap of ziekte?*

Ja
Nee

Welke

Details ongeval

Wat is de aard van het ongeval?*

Privé
Arbeidsongeval
Competitiesport
Amateursport

Op welke datum is het ongeval gebeurd?*

Rond welke tijdstip is het ongeval gebeurd?*

UU :

MM

Plaats van het ongeval*

Beschrijving van het ongeval*

Beschrijving van het letsel*

Leed je voor het ongeval aan een andere handicap of ziekte?*

Nee
Ja

Welke?*

Is er een Proces-Verbaal (PV) gemaakt?*

Nee
Ja

Naam van de autoriteit die het opgemaakt heeft*

Adres van de autoriteit die het PV opgemaakt heeft*

Straat Gemeente Postcode Land

Was er een derde partij betrokken bij het ongeval?*

Nee
Ja

Naam van derde partij*

Voornaam Achternaam

Adres van de derde partij*

Straat Huisnummer + toevoeging Gemeente Postcode Land

Referenties van de verzekering burgerlijke aansprakelijkheid*

Wie is aansprakelijk voor dit ongeval?*

Details zwangerschap

Vermoedelijke bevallingsdatum*

Reële bevallingsdatum

Bijlage(n) *

Bijlage(n)*

Om je dossier te vervolledigen, hebben wij nog een aantal bewijsstukken nodig zoals aangegeven in de aangiftebundel die je werd toegestuurd (bv. medische attesten en/of attesten van uw mutualiteit of …). Zijn deze documenten nog niet in je bezit, wacht dan even met het opsturen van je aangifte.

Opgelet: De totale grootte van de bestanden is beperkt tot 8MB.

Sleep bestanden hierheen of

Elektronische bevestiging

*

Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. *

*

Ik heb kennisgenomen van het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits en de hierin opgenomen rechten die ik als betrokkene kan uitoefenen; de AssurMiFID gedragsregels en de Algemene Voorwaarden van Health Care. Digitaal voor het gebruik van AssurPharma en de app. Deze gegevens (incl. mijn gezondheidsgegevens) mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op de cliëntenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van de contracten en schadegevallen, de betaling van verzekeringssommen, alsook de goede werking van haar diensten. Indien dit nodig is voor de uitvoering van de overeenkomst of verplicht wordt door de wet, mag Vanbreda Risk & Benefits mijn persoonsgegevens doorgeven aan derde personen (verzekeraars, experten, controle-artsen,…) *