Kosten indienen

Via onderstaand formulier kun je medische kosten indienen. Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.
  • We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.
  • Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
  • Dit is je bankrekeningnummer wat je terugvindt op jouw bankkaart en bestaat uit 16 tot 27 tekens.
  • Dit is een unieke identificatiecode van je bank, dewelke je terugvindt op jouw bankkaart.
  • Sleep bestanden hierheen of
    Opgelet: De totale grootte van de bestanden is beperkt tot 8MB.

    Mogelijke documenten: kwijtschriften van de mutualiteit, betalingsbewijzen van de werkelijk betaalde erelonen (indien niet vermeld op de afrekening van de mutualiteit), formulieren Mod. 704N of formulieren 'attest van farmaceutische prestaties vergoedbaar in het kader van een bijkomende verzekering' van de apotheker. Bewaar het origineel van deze (ingescande) documenten en houd het beschikbaar voor het geval dat Vanbreda Risk & Benefits erom vraagt. Je bevestigt hierbij dat je de terugbetaling van deze kosten enkel en alleen via Vanbreda Risk & Benefits vraagt. Krijg je deze kosten toch op een andere manier terugbetaald? Dan moet je Vanbreda Risk & Benefits daarvan onmiddellijk op de hoogte. In dat geval heb je geen recht op een terugbetaling via Vanbreda Risk & Benefits.