Aangifte hospitalisatie

Persoonlijke gegevens patiënt

Voornaam*

Naam*

Telefoonnummer

E-mail*

E-mail Bevestig e-mail

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.

Geboortedatum*

Gegevens schadegeval

Datum van de opname*

Dagopname*

Ja
Nee

Spoedopname*

Ja
Nee

Plaats van opname

Hospitalisatie in het buitenland*

Ja
Nee

Provincie ziekenhuis **

Ziekenhuis*

Reden van opname

Reden van de opname (diagnose/uit te voeren behandeling)*

Niet gevonden in de lijst? Noteer hieronder zo gedetailleerd mogelijk de reden van opname.

Extra informatie (diagnose/uit te voeren behandeling)*

Ongeval

Is de hospitalisatie het gevolg van een val of een ongeval? (privéongeval, schoolongeval, arbeidsongeval, sportongeval, ...)*

Ja
Nee

Datum van het ongeval*

Uur van het ongeval*

Plaats van het ongeval*

Omschrijf de omstandigheden van het ongeval.*

Is het een arbeidsongeval?*

Ja
Nee

Werd er een proces-verbaal opgemaakt?*

Ja
Nee

Door wie?*

Is er een tegenpartij?*

Ja
Ja, niet gekend
Nee/niet van toepassing

Naam tegenpartij*

Voornaam Achternaam

Adres tegenpartij

Straat + huisnummer (+ busnummer) Postcode Plaats Land

Verzekeringsmaatschappij tegenpartij

Polisnummer tegenpartij

Elektronische bevestiging

*

Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. *

*

Ik heb kennisgenomen van het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits en de hierin opgenomen rechten die ik als betrokkene kan uitoefenen; Deze gegevens (incl. mijn gezondheidsgegevens) mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op de cliëntenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van de contracten en schadegevallen, de betaling van verzekeringssommen, alsook de goede werking van haar diensten. Indien dit nodig is voor de uitvoering van de overeenkomst of verplicht wordt door de wet, mag Vanbreda Risk & Benefits mijn persoonsgegevens doorgeven aan derde personen (verzekeraars, experten, controle-artsen,…) *

Wil je binnenkort kosten indienen? Lees dan alvast deze tips:

Voor ambulante prestaties en raadplegingen (specialist, kinesist, onderzoek, enz.) bezorg je ons bij voorkeur de afzonderlijke kwijtschriften van de mutualiteit. Ontvang je die niet meer? Bezorg ons dan de overzichtslijst van uw mutualiteit met daarop enkel prestaties van zorgverleners. Algemene lijsten met andere kosten kunnen we niet aanvaarden.
Voor farmaceutische kosten bezorg je ons de afzonderlijke BVAC-attesten die je krijgt bij de apotheker. Overzichtslijsten van de apotheker kunnen we niet aanvaarden.
Bezorg ons steeds de volledige factuur, met alle pagina’s in de juiste volgorde en duidelijk leesbare informatie. Groepeer geen kosten in één foto of scan.