Soumettre des frais médicaux

Vous pouvez introduire vos frais médicaux en utilisant le formulaire ci-dessous. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.
  • Nous vous recommandons d'utiliser une adresse e-mail privée.
  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA
  • Vous pouvez le trouver sur votre attestation d'assurance, décompte des frais ou dans une communication personnelle de notre part.
  • Il s'agit de votre numéro de compte bancaire que vous trouverez sur votre carte bancaire et se compose de 16 à 27 caractères.
  • Il s'agit d'un code d'identification unique de votre banque, que vous trouverez sur votre carte bancaire.
    CONSEIL: Si votre plan médical contient la garantie ‘maladie graves’, il pourrait être plus avantageux de soumettre vos frais médicaux ambulatoires ayant un lien direct avec une maladie grave par le biais de cette garantie ‘maladie graves’. Faites ouvrir d’abord votre dossier maladie grave auprès de Vanbreda.
  • Déposer les fichiers ici ou
    Attention: La taille totale des fichiers est limitée à 8 Mo.

    Documents possibles: quittances de la mutualité, preuves de paiement des honoraires réellement payés (si non mentionné sur le décompte de la mutualité), formulaires Mod. 704N ou formulaires « attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d'une assurance complémentaire » du pharmacien. Je conserve l'original de la copie (scannée) et je le transmettrai immédiatement à Vanbreda Risk & Benefits si cela m'est demandé. Je confirme que je demanderai le remboursement de ces frais uniquement via Vanbreda Risk & Benefits. Si ces frais me sont remboursés d'une autre manière, j'en informerai immédiatement Vanbreda Risk & Benefits. Dans ce cas, je n'aurai pas droit à un remboursement via Vanbreda Risk & Benefits.