Déclaration d’hospitalisation

Informations personnelles patient

Prénom*

Nom*

Numéro de téléphone

E-mail*

Adresse e-mail Veuillez confirmer l'adresse e-mail

Nous vous recommandons d'utiliser une adresse e-mail privée.

Date de naissance*

Informations sur le sinistre

Date d'admission*

Hospitalisation de jour*

Oui
Non

Hospitalisation d'urgence*

Oui
Non

Lieu d'admission

Hospitalisation à l'étranger*

Oui
Non

Province de l'hôpital **

Hôpital*

Motif de l'hospitalisation

Motif de l'hospitalisation (diagnostic/traitement à suivre)*

Pas trouvé dans la liste? Veuillez noter ci-dessous la raison de l’admission aussi détaillé que possible.

Informations supplémentaires (diagnostic/traitement à suivre)*

Accident

L'hospitalisation est-elle la suite d'une chute ou d'un accident? (accident de la vie privée, accident à l'école, accident de travail, accident de sport, ...)*

Oui
Non

Date de l'accident*

Heure de l'accident*

Lieu de l'accident*

Décrivez les circonstances de l'accident.*

S'agit-il d'un accident du travail?*

Oui
Non

Un procès-verbal a-t-il été dressé?*

Oui
Non

Par qui?*

Y a-t-il une partie adverse?*

Oui
Oui, inconnue
Non/non applicable

Nom de la partie adverse*

Prénom Nom

Adresse de la partie adverse

Adresse + numéro (+ boîte) Code postal Localité Pays

Compagnie d'assurance de la partie adverse

Numéro de police de la partie adverse

Confirmation électronique

*

Je certifie que les réponses sont exhaustives et correspondent à la réalité. *

*

J'accepte la politique de confidentialité de Vanbreda Risks & Benefits et les droits y repris que je peux exercer en tant que personne concernée. Ces données (y compris mes données de santé) peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits aux fins du service client, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres, du paiement des sommes d'assurance, ainsi que du bon fonctionnement de ses services. Si cela s'avère nécessaire aux fins de l'exécution du contrat ou si la loi le requiert, Vanbreda Risk & Benefits pourra transmettre mes données à caractère personnel à des tiers (assureurs, experts, médecins-contrôle, etc.). *

Si vous souhaitez soumettre vos frais prochainement, tenez déjà compte des conseils suivants :

Pour les prestations ambulatoires et consultations (spécialiste, kinésithérapeute, examen, etc.) vous nous faites parvenir de préférence les quittances individuelles de la mutualité. Si vous ne recevez plus ces quittances, vous nous procurez une liste récapitulative de la mutualité ne reprenant que des prestations des prestataires de soins. Des listes générales reprenant d’autres frais ne seront pas acceptées.
Pour les frais pharmaceutiques vous nous faites parvenir les attestations BVAC individuelles que vous recevez de votre pharmacien. Les listes récapitulatives de la pharmacie ne seront dès lors plus acceptées.
Veuillez toujours nous fournir la facture complète, avec toutes les pages de la facture dans l’ordre original et bien lisibles. Nous vous prions de ne pas grouper plusieurs documents dans une seule image (photo ou scan).