Aangifte ernstige ziekte

Vul dit formulier in om je dossier ‘ernstige ziekte’ te openen. Om je dossier te verwerken hebben we een verslag van je arts nodig met de diagnose, en de gevolgde en geplande behandelingen.
Heb je nog geen medisch verslag? Wacht dan met je aangifte.
Patiënt gegevens
Patiënt naam*
Patiënt voornaam * Patiënt achternaam *
Patiënt geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Op welke datum is de diagnose gesteld?
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ

Selecteer de dag van diagnose of de eerste dag van de maand waarin je diagnose werd vastgesteld.
Aan welke aandoening lijd je?*
Aan welke soort kanker lijd je?*
Aandoening niet in de lijst
- Niet gevonden in de lijst? Noteer hieronder de aandoening zo gedetailleerd mogelijk.
Extra info aandoening*
Medisch verslag
Sleep hieronder je medisch verslag, opgesteld door je behandelende arts, met vermelding van je diagnose en de gevolgde en geplande behandelingen. De bestanden mogen niet groter zijn dan 8MB
*
Sleep bestanden hierheen of
Contactgegevens
Naam*
Voornaam * Achternaam *
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Verzekerde ID
Je kan dit terugvinden op je verzekeringsattest, afrekeningsnota of onderaan een persoonlijke communicatie van ons.
Email*
Je e-mailades * Herhaal e-mailadres *

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.
Elektronische bevestiging
Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen.*
- Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. *
Ik nam kennis van hget privacybeleid ...*
- Ik heb kennisgenomen van het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits en de hierin opgenomen rechten die ik als betrokkene kan uitoefenen; Deze gegevens (incl. mijn gezondheidsgegevens) mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op de cliëntenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van de contracten en schadegevallen, de betaling van verzekeringssommen, alsook de goede werking van haar diensten. Indien dit nodig is voor de uitvoering van de overeenkomst of verplicht wordt door de wet, mag Vanbreda Risk & Benefits mijn persoonsgegevens doorgeven aan derde personen (verzekeraars, experten, controle-artsen,…) *
CAPTCHA

Aangifte ernstige ziekte

Patiënt gegevens

Medisch verslag

Contactgegevens

Elektronische bevestiging