Patiënt naam*
Patiënt voornaam *
Patiënt achternaam *
Patiënt geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Op welke datum is de diagnose gesteld?
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Selecteer de dag van diagnose of de eerste dag van de maand waarin je diagnose werd vastgesteld.
Aan welke aandoening lijd je?* Aan welke aandoening lijd je? * Aids Alzheimer Amyotrofe laterale sclerose (ALS) Brucellose Cholera Diabetes Difterie Encefalitis Epilepsie Hepatitis Kanker Malaria Meningitis Miltvuur Mononucleose / klierkoorts Mucoviscidose Multiple Sclerose Nierdialyse Parkinson Poliomyelitis Progressieve spierdystrofie Reumatoïde artritis Roodvonk Tetanus Tuberculose Tyfus / vlektyfus / paratyfus Variola / pokken Ziekte van Bechterew Ziekte van Creutzfeldt-Jacob Ziekte van Crohn / Collitis Ulcerosa Ziekte van Lyme Ziekte van Pompe
Aan welke soort kanker lijd je?* Borstkanker Botkanker Huidkanker Kanker ademhalingsstelsel Kanker centraal zenuwstelsel / hersenen / oog Kanker colon Kanker galblaas Kanker lever Kanker lip, mond en keelholte Kanker maag Kanker mannelijke geslachtsorganen Kanker nier en urinewegen Kanker slokdarm Kanker spijsverteringsstelsel Kanker vrouwelijke geslachtsorganen Leukemie Lymfoma Andere
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Verzekerde ID
Je kan dit terugvinden op je verzekeringsattest, afrekeningsnota of onderaan een persoonlijke communicatie van ons.
Email* We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.
